各类保障计划操作指南  

    （一）在职职工住院补充保障计划
    1 、参保对象：凡缴纳养老金、医疗保险金的机关、事业单位，国有、集体、三资、私营企业职工（参保人数不少于单位职工总数 80% ，职工在 10 人以下 100% 参加）。
    2 、参保时提供材料：
    （ 1 ）本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件；
    （ 2 ）投保单，并加盖公章；
    （ 3 ）参保职工名册 2 份，电脑软盘（职工姓名、身份证号码，用电子表格 EXCEL 制作）。
    3 、交费标准：
    （ 1 ）每人交费 35 元的为一年期；
    （ 2 ）每人交费 100 元的为三年期；
    4 、给付时提供材料：
    （ 1 ）身份证复印件；
    （ 2 ）发票原件和复印件；
    （ 3 ）上海银行活期存折；
    （ 4 ）出院小结；
    （ 5 ）申请给付单。
    5 、给付范围：
    （ 1 ）门诊大病（恶性肿瘤、尿毒症透析和肾移植后抗排异治疗、精神病治疗）；
    （ 2 ）住院治疗；
    （ 3 ）按住院标准结算医疗费用的急诊留院观察治疗；
    （ 4 ）家庭病床。
     6 、给付比例：
    大病给付 = （现金支付 + 账户支付） *50%
    住院 1= （现金支付 + 账户支付 - 起付线 1542 元 - 现金支付中不属于医保范围） *60%
    住院 2 ：统筹基金最高支付额以上由附加基金支付范围之内属个人支付部分的医疗费用，报销比例为 70% 。

    （二）退休职工住院补充保障计划
    1 、参保对象：
    凡属于上海市城镇职工基本医疗保险保障范围的本市退休职工，均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织，团体加入本计划。参保人数不少于本单位退休职工总数的 80% （以社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》中离退休人数为准）。本单位退休职工总数少于 10 人（包括 10 人）必须 100% 参保。
    2 、参保时提供资料：
    （ 1 ）最近一期社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》；无新退休职工的单位可提供去年投保单；
    （ 2 ）《投保单》并加盖公章；
    （ 3 ）参保人员名单的电脑盘片（姓名、身份证号），并打印两份名册。
    3 、交费标准及期限：
    （ 1 ）凡从 2004 年 4 月 1 日起参保的，每人 75 元 / 年；
    （ 2 ）首次参保执行一个月免责期。

    （三）特种重病团体互助医疗保障计划
    1 、参保对象：
    凡本市机关、企事业单位身体健康且女性未满 55 周岁、男性未满 60 周岁的从业人员（包括乡镇企业职工和外来务工人员），均可根据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本计划（每个单位必须有占从业人员总数 80% 的职工参加。职工总数小于等于十人的必须 100% 参加）。
    2 、参保时提供资料：
    （ 1 ）本单位本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》，未参加本市社会保险的单位必须提供能正确反映本单位从业人员人数报表的复印件；
    （ 2 ）《投保单》并盖公章；
    （ 3 ）参保职工名单的电脑盘片和两份打印名册（盘片要求有参保职工的姓名、身份证号）。
    3 、保障期限与交费：
    （ 1 ）每人每份的保障费为 60 元，保障期满不返还，保障期限为三年；
    （ 2 ）每人每份的保障费为 340 元，保障期满返还 310 元，保障期限为三年；
    （ 3 ）每人每份的保障费为 620 元，保障期满返还 620 元，保障期限为三年。
    被保障人在保障期限内最高可参保两份，超出的份数视作无效。
    4 、保障的范围：
    被保障人在保单生效之日 180 天起首次确诊（指以前从未被医疗机构正式确诊过）患下列各类疾病（必须经住院治疗）：（ 1 ）慢性肾衰竭（尿毒症）；（ 2 ）恶性肿瘤；（ 3 ）再生障碍性贫血；（ 4 ）急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎；（ 5 ）心脏瓣膜置换手术；（ 6 ）冠状动脉旁路手术；（ 7 ）颅内肿瘤手术；（ 8 ）重大器官移植手术；（ 9 ）主动脉手术。
    5 、保障责任：
    （ 1 ）慰问金标准：保单生效日起满 90 — 119 天为 500 元；满 120 — 149 天为 1000 元；满 150 — 179 天为 2000 元；
    （ 2 ）医疗给付保障金，凡首次确诊为九种大病之一的一次给付保障金为 10000 元（个别病种按“计划”规定分段给付）；
    （ 3 ）已领取慰问金不再享受医疗保障金。
     6 、给付提供资料：
    （ 1 ）病理报告；
    （ 2 ）出院小结；
    （ 3 ）身份证复印件；
    （ 4 ）证明大病的资料。


(四)、 上海市职工保障互助会九月一日起开始实施从业人员意外伤残团体互助医疗保障计划
    1 、参保对象：
    凡本市女性未满 55 周岁、男性未满 60 周岁的从业人员（包括外来来沪务工人员），均可根据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本计划（每个单位必须有占从业人员总数 80% 的职工参加，职工总数小于等于十人的必须 100% 参加）。
    2 、参保时提供资料：
    （ 1 ）本单位本月或上月的《从业人员人数和劳动报酬表》（劳定基 01 表或 02 表）复印件，外来务工人员可提供劳务合同复印件或用工单位与劳务中介公司签订的用工协议书复印件；
    （ 2 ）《投保单》并盖公章；
    （ 3 ）参保职工名单的电脑盘片和两份打印名册（内容要求有参保职工的姓名、身份证号）。
    3 、保障期限与交费：
    每人每份的保障费为 10 元，保障期满不返还，保障期限为一年；
    被保障人在保障期限内最高可参保十份，超出的份数视作无效。参保单位每次每人的参保份数必须相同。
    4 、保障责任：
    （ 1 ）被保障人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起 180 天内因该次意外伤害事故导致全残，并经本会指定医院做出认可全残的鉴定（如治疗仍未结束，则按第 180 天的身体状况进行残疾鉴定时，本会给付意外全残保障金，同时对被保障人的保障责任终止。
    （ 2 ）被保障人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起 180 天内因该次意外伤害事故导致身故且未向本会领取过意外全残保障金的，本会给付意外身故保障金，同时对该被保障人的保障责任终止。
    5 、保障金给付申请：
    （ 1 ）《从业人员意外伤残团体互助保障计划鉴定申请表》；
    （ 2 ）与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；
    （ 3 ）原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等；
    （ 4 ）被保障人的身份证复印件。

另：为方便职工，上海市职工保障互助会新近实施，在职职工住院补充医疗互助保障计划除可以通过上海银行活期存折给付之外，新增通过农业银行活期存折给付这一途径。